¿Son Necesarios Los Antibióticos Antes De La Cirugía Dental?

 

La bacteriemia es causada por los procedimientos dentales invasivos, la cual se puede complicar y llegar a causar endocarditis infecciosas en pacientes de alto riesgo. Es importante advertir a tus pacientes cuando son sometidos a este tipo de procedimientos sobre los posibles riesgos de ésta patología.

Ésta enfermedad se presenta cuando la bactería ingresa en el torrente sanguíneo a través de la boca, el intestino o la piel y se multiplica en el corazón formando una vegetación en una de sus válvulas. Según cifras,  la endocarditis infecciosa es potencialmente mortal con tazas de un 30% de mortalidad al año.

Existen grupos específicos de pacientes que se catalogan como de alto riesgo debido al daño que presentan en el endotelio cardíaco, alteraciones del flujo sanguíneo, prótesis intracardiacas, inmunosupresión o bacteriemia recurrente.

El organismo causal es el estreptococo que coloniza en la boca, además, en el 20% al 40% de los pacientes son escasa higiene oral es un factor de riesgo, así como también los procedimientos invasivos orales que afectan la integridad gingival.

Desde hace más de 50 años se ha utilizado la profilaxis con antibióticos como estrategia preventiva en los casos de cirugía dental. Sin embargo, la evidencia clínica es escasa y este tipo de procedimientos han sido cuestionados. Apesar de esto, las recomendaciones de la  la European Society of Cardiology y la American Heart Association/American College of Cardiology es continuar con el uso de la profilaxis con antibióticos en los pacientes con riesgo aumentado.

En una posición contraria se encuentra el UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) que sugiere el cese completo de la profilaxis con antibióticos. Este artículo aporta una serie de sugerencias ante la incertidumbre sobre este tema.

¿Producen endocarditis infecciosa los procedimientos dentales invasivos?

En comparación, la carga acumulada de bacteriemia cotidiana es mucho mayor que los raros episodios de ésta enfermedad como consecuencia de procedimientos dentales.

Los procedimientos dentales invasivos causan bacteriemia, que es precursora de la endocarditis, pero no se sabe a ciencia cierta si las intervenciones dentales la causan.

En una cohorte prospectiva de 427 casos de, solo el 11% había sido sometido a un procedimiento invasivo, médico o dental, durante los 30 días anteriores. Otros varios estudios controlados con placebo no detectaron cifras estadísticamente significativas de, asociada con cirugía dental.

Si los procedimientos dentales invasivos no son el disparador principal, otra explicación es que la endocarditis infecciosa no hospitalaria podría surgir a través de la denominada bacteriemia de bajo nivel que se produce cuando las bacterias se trasladan a través de la mucosa oral relativamente permeable durante las actividades cotidianas, como la masticación, el uso de hilo dental o el cepillado dental (especialmente en los que tienen escasa higiene dental o sufren enfermedad periodontal).

Lo anterior explicaría por qué la mayoría de los casos de endocarditis infecciosas surgen en ausencia de una intervención dental previa .

Un estudio en Francia,  publicado en el BMJ, sobre 138.876 adultos con prótesis valvulares no mostró aumento estadísticamente significativo en el riesgo de endocarditis infecciosas por estreptococo oral, hasta 3 meses después de una intervención dental en relación con controles no expuestos a este procedimiento.

Otros estudios llegaron a la conclusión de que el riesgo de infección por estreptococo oral después de una cirugía dental es de 1,4 casos por 10.000 procedimientos dentales invasivos.

Sin embargo, un estudio cruzado comparó la frecuencia de procedimientos dentales invasivos en los tres meses previos al diagnóstico de endocarditis infecciosas con períodos de control anteriores. La exposición a procedimientos dentales invasivos fue considerablemente más frecuente en los casos de endocarditis infecciosas que durante los períodos de control (5,1% v 3,2%, cociente de probabilidades 1,66; P = 0,03)

Si los procedimientos dentales invasivos causan endocarditis infecciosas en algunos pacientes, ¿La profilaxis con antibióticos reduciría el riesgo?

En numerosos estudios se demostró que la profilaxis con antibióticos reduce la bacteriemia. Un metanálisis reciente de 21 estudios con profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a intervenciones dentales mostró reducción considerable de la bacteriemia después del procedimiento (índice de riesgo 0,53, 95% IC 0,49 a 0,57, P < 0,01). Sin embargo, no se dilucidó si la reducción de la incidencia de bacteriemia genera la reducción de endocarditis infecciosas. No hay estudios aleatorizados al respecto y por lo tanto la evidencia se basa sobre datos de observación.

Un metanálisis de 3 estudios de casos y controles, no mostró que el tratamiento antibiótico redujera la tasa de endocarditis infecciosas , pero se trata de estudios con muchos sesgos y con una población que no es de alto riesgo que no sería idónea para la profilaxis antibiótica según las recomendaciones actuales.

En 2008, las recomendaciones de NICE aconsejaron el cese de la profilaxis con antibióticos en el Reino Unido para todos los pacientes. Seguidamente se observó un aumento de la tasa de endocarditis infecciosas que superaba la proyección histórica. Sin embargo, este estudio careció de información bacteriológica que confirmara que el agente causal era el estreptococo oral.

Una actualización de NICE (2016) descartó la necesidad del empleo habitual de antibióticos en los pacientes de alto riesgo, pero sugiere su empleo en determinados casos individuales.

¿Cuáles son los riesgos y los beneficios de la profilaxis con antibióticos?

El empleo indiscriminado de antibióticos profilácticos contribuye al aumento de la resistencia bacteriana, aunque esto no se ha vinculado específicamente con una dosis única de estos. El riesgo de anafilaxia puede exceder el efecto protector de la profilaxis. Sin embargo, este riesgo es muy bajo y solo se detectaron dos efectos adversos y ninguna mortalidad en un año con la profilaxis con amoxicilina. En cuanto a la clindamicina, empleada para los pacientes alérgicos a la penicilina, produjo el doble de eventos adversos y una muerte cada 3 años.

El análisis de riesgo beneficio sugiere la conveniencia de la profilaxis con antibióticos en pacientes con riesgo de moderado a alto. Esto se asociaría también con un beneficio económico.

¿Aportan evidencia relevante las investigaciones en curso?

La endocarditis infecciosas rara vez se origina por una operación dental, por lo tanto, constituye un verdadero desafío llevar a cabo un estudio aleatorio y controlado para evaluar la necesidad de antibióticos después de estos procedimientos. Además, si las guías recomiendan la profilaxis antibiótica, resultaría poco ético privar de este beneficio a pacientes en alto riesgo.

Los autores de este trabajo están llevando a cabo el estudio IDEA para determinar si la frecuencia de los procesos invasivos dentales es más alta en los tres meses previos al diagnóstico de endocarditis infecciosas en relación con los períodos anteriores de control de tres meses. Este estudio será de alto poder estadístico para establecer la relación entre la endocarditis infecciosas y la cirugía dental. Para ello, se dispone de bases de datos que recopilaron entre 2009 y 2015 un total de 10.593 hospitalizaciones por EI y 90 millones de procedimientos dentales.

¿Qué debemos hacer ante esta incertidumbre?

El primer paso consiste en realizar una estratificación de riesgo del paciente. Siguiendo las recomendaciones de la European Society of Cardiology y el American Heart Association/American College of Cardiology, se sugiere que la profilaxis con antibióticos solo se debe considerar en los pacientes de alto riesgo que son sometidos a procedimientos dentales que producen manipulación de la zona gingival o periapical de los dientes.

La Figura muestra los pacientes de alto riesgo.

Factores de riesgo cardíacos:	-Prótesis valvulares – Antecedentes de EI – Malformaciones cardíacas congénitas – Reumatismo cardíaco – Enfermedad valvular degenerativa – Trasplante cardíaco – Marcapaso o desfibrilador con catéteres endocavitarios – Miocardiopatía hipertrófica
Factores de riesgo extracardiacos:	–  Hemodiálisis – Diabetesodontologos – Empleo de fármacos o drogas inyectables – Catéteres intravenosos – Inmunosupresión – Higiene oral deficiente

Al ofrecer profilaxis con antibióticos se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

– Informar sobre los posibles riesgos y los beneficios.
– Explicar al paciente que el grado de evidencia es débil.
– Asegurar al paciente que el riesgo global de endocarditis infecciosas tras una intervención dental es bajísimo, incluso en los casos de alto riesgo.

Cuando se decide en común acuerdo la profilaxis con antibióticos se sugiere una dosis única de amoxicilina 3 g por vía oral 60 minutos antes del procedimiento dental, o clindamicina 600 mg en los pacientes alérgicos a la penicilina.

Se debe educar a los pacientes en riesgo sobre:

– Higiene oral con al menos un control dental anual.
– Desinfección de heridas cutáneas y administración de antibióticos ante cualquier foco infeccioso bacteriano.
– Desalentar tatuajes o piercing.
– Informar al paciente sobre los síntomas de endocarditis infecciosas.

El diagnóstico precoz de endocarditis infecciosas puede salvar la vida del paciente, pero exige alto índice de sospecha en odontólogos y médicos.

Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91469

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